La libération endoscopique du canal carpien

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Article du Dr Bouloudhnine sur la plaque Alians , qu'il a mise au point et développée. Cette nouvelle plaque permet aux personnes âgées opérées d'une fracture du poignet de retourner beaucoup plus rapidement à leurs activités quotidiennes.

Publications scientifiques du Docteur Bouloudhnine

Communications orales scientifiques du Docteur Bouloudhnine

Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des syndromes canalaires au membre supérieur.
Il est dû à la compression du nerf médian dans le conduit ostéo-fibreux que constitue le canal carpien.

Anatomie
Le canal carpien est un conduit inextensible, situé à la partie proximale de la région palmaire du poignet. Son plancher est formé par une gouttière osseuse constituée par le squelette du carpe. Cette gouttière est fermée à sa partie superficielle par un toit fibreux, le ligament annulaire antérieur du carpe (L.A.A.C). A l'intérieur de ce conduit cheminent neuf tendons fléchisseurs des doigts et le nerf médian.

Figure 1 : anatomie du canal carpien en coupe transversale
A ce niveau, le nerf médian a une fonction mixte, sensitive et motrice. Il assure la sensibilité de la moitié radiale de la paume de la main, de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire. Il assure aussi la sensibilité de la face dorsale des deuxièmes et troisièmes phalanges de l'index, du majeur, et de la moitié radiale de l'annulaire. Le médian est responsable de l'innervation motrice des muscles thénariens externes (court abducteur, opposant et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce), permettant les mouvements d'opposition du pouce.

Figure 2 : sensibilité des 3 premiers doigts et de la moitié du 4e

Physiopathologie
Le syndrome du canal carpien traduit les effets sur le nerf médian d'une augmentation de la pression à l'intérieur du canal carpien. Cette élévation de pression est due à une inadéquation entre le volume du contenant et celui du contenu.
Dans la plupart des cas, la cause est une augmentation du volume du contenu intracanalaire. Ainsi, dans la forme la plus fréquente dite " idiopathique " on incrimine des phénomènes de stase veineuse et une ténosynovite non spécifique retrouvée chez la femme autour de l'age de la ménopause.
D'autres étiologies sont plus rarement retrouvées :
- insertion basse des corps musculaires des fléchisseurs des doigts,
- synovite de la polyarthrite rhumatoïde,
- tumeurs intracanalaires (kystes synoviaux, angiomes, tumeurs nerveuses)
- infiltration tissulaire d'origine endocrinienne ou métabolique : (hypothyroidie, diabète, insuffisant rénal dialysé, grossesse).
Dans d'autres cas plus rares, c'est une modification du contenant ostéo-fibreux qui réduit le volume du canal carpien et entraîne une augmentation de la pression intracanalaire. C'est le cas des formes secondaires à une fracture ou une luxation du poignet.
Conséquence de la compression :
Le nerf médian réagit à cette compression par une altération de ses fonctions sensitives voire motrices si la compression est sévère ou prolongée. Au maximum, les lésions du nerf peuvent être définitives, ne régressant pas malgré la décompression du nerf.
Diagnostic
Les symptômes habituels sont des paresthésies à type de fourmillements ou de picotements dans le territoire sensitif du nerf médian. Les signes peuvent cependant n'intéresser qu'une partie de ce territoire, ou au contraire le dépasser pour toucher le cinquième doigt ou la face antérieure de l'avant-bras. Les symptômes sont souvent bilatéraux, fréquemment majorés par l'effort et présentent surtout une recrudescence nocturne, réveillant le patient plusieurs fois dans la nuit. A un stade plus avancé apparaît une sensation de maladresse de la main voire une faiblesse des prises.
L'examen clinique recherche l'apparition des paresthésies provoquées par des manœuvres de flexion (test de Phalen) ou de compression prolongée du poignet.
Il pourra, dans certains cas, noter l'existence d'une hypertrophie de la gaine synoviale des fléchisseurs. L'étude de la discrimination sensitive recherche une hypoesthésie pulpaire, témoin d'une compression sévère au test de Dellon.

Figure 3 : recherche de trouble de la sensibilité discriminative (test de Dellon)

L'examen doit apprécier l'existence d'une éventuelle atrophie des muscles thénariens.
Enfin, on pratiquera un examen complet du membre à la recherche d'un autre site de compression du nerf médian ( double Crusch syndrome), ou de la compression associée d'un autre tronc nerveux (par ex : nerf cubital au coude).
Les examens complémentaires sont indiqués en fonction du contexte clinique. Des antécédents de traumatisme ou de pathologie ostéo-articulaire feront proposer un bilan radiographique comportant des clichés du poignet de face et de profil et une incidence du canal carpien. En fonction de ses résultats, ce bilan pourra être complété par un scanner du poignet.
L'électromyogramme (EMG), avec étude des vitesses de conduction nerveuse a une importance fondamentale et doit, à notre avis, être systématique. En effet, même si le diagnostic peut dans la plupart des cas être posé dès l'interrogatoire et l'examen clinique, seul l'EMG permet de quantifier le degré de compression nerveuse, son retentissement sur les muscles thénariens externes et de guider les indications thérapeutiques. Son intérêt médico-légal en fait un test indispensable avant la chirurgie.
Traitement
Le traitement du syndrome du canal carpien peut être médical ou chirurgical
Le traitement médical
Il vise à diminuer l'inflammation du contenu du canal carpien soit par traitement anti-inflammatoire non stéroïdien par voie générale, soit par des infiltrations de corticoïde. Leur efficacité est améliorée par l'association au port d'orthèses nocturnes. 3 infiltrations semblent un maximum à ne pas dépasser pour éviter l'atrophie et la fragilisation des tendons autour du nerf
Le traitement chirurgical
Ses indications sont larges : il doit être proposé en première intention dans les formes sévères.
Dans les formes modérées, il est indiqué en cas de résistance au traitement médical, ou de refus de celui-ci par le patient.
L'intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale, en chirurgie ambulatoire. L'efficacité en est immédiate sur les douleurs et les paresthésies. La récupération d'éventuels déficits sensitifs ou moteurs peut demander quelques semaines (en cas de compression majeures des séquelles définitives sont possibles). La durée habituelle d'arrêt de travail est de deux à trois semaines. .
Deux techniques chirurgicales sont employées aujourd'hui :
La technique classique à ciel ouvert consiste à ouvrir le ligament annulaire antérieur par une incision située dans la paume de la main. Très rarement et en fonction de l'étiologie, le chirurgien peut être amené à faire des gestes complémentaires (osseux ou synovial). Les suites opératoires sont marquées par des douleurs sur la cicatrice, des douleurs palmaires à la torsion et une baisse de la force. Ces signes peuvent persister 3 à 6 mois. L'utilisation de la main opérée est difficile pendant les 2 à 3 premières semaines. Un arrêt de travail est généralement prescrit pour une période allant de 4 à 8 semaines en fonction de l'activité.
La technique endoscopique à une voie d'abord, plus récente (1990 Dr AGEE), permet de pratiquer l'ouverture du ligament annulaire antérieur par une courte incision (1 cm) dans le pli de flexion du poignet.
Elle a ma préférence.
L'absence de cicatrice palmaire permet au patient d'utiliser sa main dès le lendemain de l'intervention.
Technique endoscopique.
Après repérage du petit palmaire et du paquet vasculaire cubital, la voie d'abord pour l'introduction de l'endoscope est effectuée par une petite incision cutanée transversale dans le pli de flexion proximal du poignet, juste en dedans du petit palmaire, s'étendant transversalement sur un centimètre.

Figure 4: repérage cutané de l'incision
L'aponévrose antebrachiale est incisée dans le même sens et une rugine mousse est introduite prudemment dans le canal sous le ligament annulaire en restant bien à son contact pour préparer le trajet de l'endoscope.
Les dilatateurs mousses préparent le trajet de l'endoscope qui est introduit sans effort dans le canal dans l'axe du 4e doigt, en mettant le poignet en légère dorsiflexion. Le passage est parfois un peu " difficile. L'endoscope est relié à une caméra et à une source de lumière froide.

Figure 5: matériel en place
Le ligament annulaire antérieur du carpe formant le plafond du canal carpien est en général parfaitement visible avec ses fibres s'étendant transversalement, bien que parfois recouvert de synoviale. Son bord distal est repéré.
On apprécie le contenu du canal, en particulier la synoviale, le nerf médian qui est refoulé en dehors par la gaine de l'endoscope, les tendons fléchisseurs et parfois l'arcade palmaire superficielle.

Figure 6: visualisation parfaite de la face profonde du ligament
Une éventuelle anomalie anatomique est recherchée, et on élimine par mobilisation des doigts toute interposition vasculaire, nerveuse ou tendineuse entre l'endoscope et le ligament.
Une fois le ligament parfaitement visualisé, on peut amorcer sa section rétrograde en actionnant l'appareil comme un pistolet qui permet de faire sortir une lame tranchante au bout.

Figure 7: section rétrograde du ligament sous contrôle de la vue ( on visualise le nerf médian à gauche)
On vérifie de visu que la section a été complète en s'assurant que rien ne tende entre les deux berges du L.A.A.
Après retrait du scope, une éventuelle hémostase par compression est effectuée.
La fermeture cutanée est faite par un surjet. Un pansement légèrement compressif est mis en place sans aucune immobilisation.

Figure 8: pansement simple et mobilisation immédiate

Evolution habituelle après la chirurgie

Le patient est revu le lendemain ; un simple petit pansement collant est mis en place ; on l'encourage à mobiliser ses doigts immédiatement sans forcer pendant 3 semaines. Il n'y pas de pansement à faire ni de rééducation à envisager.
Il est normal d'avoir un peu mal la première journée après l'intervention. Ces douleurs disparaissent en prenant un antalgique banal .
La douleur de l'intervention disparaît en 1 à 2 jours.
En cas de travail manuel, un arrêt de travail de 2 à 3 semaines est habituel.
La région palmaire, la base du pouce et du 5e doigt restent sensibles à la pression pendant 1 à 2 mois. La force et la sensibilité complète récupèrent en fonction de leur degré d'altération pré-opératoire.

CONCLUSION
Le syndrome du canal carpien est une pathologie très fréquente.
Il s'agit le plus souvent d'une femme de la cinquantaine ayant des " fourmis " nocturnes dans les trois premiers doigts.
L'électromyogramme confirme le diagnostic et indique sa gravité.
La chirurgie a évolué ces dernières années vers l'endoscopie qui permet, à résultat équivalent, des suites plus simples que la technique classique à ciel ouvert.
L'avantage majeur de cette technique endoscopique est la récupération plus rapide de la fonction de la main. Elle nécessite en revanche une formation spécifique et une bonne expérience du chirurgien.

La libération endoscopique du canal carpien

par le Docteur Marouane BOULOUEDNINE

Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des syndromes canalaires au membre supérieur.
Il est dû à la compression du nerf médian dans le conduit ostéo-fibreux que constitue le canal carpien.

Anatomie
Le canal carpien est un conduit inextensible, situé à la partie proximale de la région palmaire du poignet. Son plancher est formé par une gouttière osseuse constituée par le squelette du carpe. Cette gouttière est fermée à sa partie superficielle par un toit fibreux, le ligament annulaire antérieur du carpe (L.A.A.C). A l'intérieur de ce conduit cheminent neuf tendons fléchisseurs des doigts et le nerf médian.

Figure 1: anatomie du canal carpien en coupe transversale

A ce niveau, le nerf médian a une fonction mixte, sensitive et motrice. Il assure la sensibilité de la moitié radiale de la paume de la main, de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire. Il assure aussi la sensibilité de la face dorsale des deuxièmes et troisièmes phalanges de l'index, du majeur, et de la moitié radiale de l'annulaire. Le médian est responsable de l'innervation motrice des muscles thénariens externes (court abducteur, opposant et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce), permettant les mouvements d'opposition du pouce.

Figure 2 : sensibilité des 3 premiers doigts et de la moitié du 4e

Physiopathologie
Le syndrome du canal carpien traduit les effets sur le nerf médian d'une augmentation de la pression à l'intérieur du canal carpien.

Cette élévation de pression est due à une inadéquation entre le volume du contenant et celui du contenu.
Dans la plupart des cas, la cause est une augmentation du volume du contenu intracanalaire. Ainsi, dans la forme la plus fréquente dite " idiopathique " on incrimine des phénomènes de stase veineuse et une ténosynovite non spécifique retrouvée chez la femme autour de l'age de la ménopause.

D'autres étiologies sont plus rarement retrouvées :
- insertion basse des corps musculaires des fléchisseurs des doigts,
- synovite de la polyarthrite rhumatoïde,
- tumeurs intracanalaires (kystes synoviaux, angiomes, tumeurs nerveuses)
- infiltration tissulaire d'origine endocrinienne ou métabolique : (hypothyroidie, diabète, insuffisant rénal dialysé, grossesse).

Dans d'autres cas plus rares, c'est une modification du contenant ostéo-fibreux qui réduit le volume du canal carpien et entraîne une augmentation de la pression intracanalaire. C'est le cas des formes secondaires à une fracture ou une luxation du poignet.

Conséquence de la compression :
Le nerf médian réagit à cette compression par une altération de ses fonctions sensitives voire motrices si la compression est sévère ou prolongée. Au maximum, les lésions du nerf peuvent être définitives, ne régressant pas malgré la décompression du nerf.

Diagnostic
Les symptômes habituels sont des paresthésies à type de fourmillements ou de picotements dans le territoire sensitif du nerf médian. Les signes peuvent cependant n'intéresser qu'une partie de ce territoire, ou au contraire le dépasser pour toucher le cinquième doigt ou la face antérieure de l'avant-bras. Les symptômes sont souvent bilatéraux, fréquemment majorés par l'effort et présentent surtout une recrudescence nocturne, réveillant le patient plusieurs fois dans la nuit.

A un stade plus avancé apparaît une sensation de maladresse de la main, voire une faiblesse des prises.
L'examen clinique recherche l'apparition des paresthésies provoquées par des manœuvres de flexion (test de Phalen) ou de compression prolongée du poignet.
Il pourra, dans certains cas, noter l'existence d'une hypertrophie de la gaine synoviale des fléchisseurs. L'étude de la discrimination sensitive recherche une hypoesthésie pulpaire, témoin d'une compression sévère au test de Dellon.

Figure 3 : recherche de trouble de la sensibilité discriminative (test de Dellon)

L'examen doit apprécier l'existence d'une éventuelle atrophie des muscles thénariens.

Enfin, on pratiquera un examen complet du membre à la recherche d'un autre site de compression du nerf médian ( double Crusch syndrome), ou de la compression associée d'un autre tronc nerveux (par ex : nerf cubital au coude).
Les examens complémentaires sont indiqués en fonction du contexte clinique. Des antécédents de traumatisme ou de pathologie ostéo-articulaire feront proposer un bilan radiographique comportant des clichés du poignet de face et de profil et une incidence du canal carpien. En fonction de ses résultats, ce bilan pourra être complété par un scanner du poignet.
L'électromyogramme (EMG), avec étude des vitesses de conduction nerveuse a une importance fondamentale et doit, à notre avis, être systématique. En effet, même si le diagnostic peut dans la plupart des cas être posé dès l'interrogatoire et l'examen clinique, seul l'EMG permet de quantifier le degré de compression nerveuse, son retentissement sur les muscles thénariens externes et de guider les indications thérapeutiques. Son intérêt médico-légal en fait un test indispensable avant la chirurgie.

Traitement
Le traitement du syndrome du canal carpien peut être médical ou chirurgical.

Le traitement médical Il vise à diminuer l'inflammation du contenu du canal carpien, soit par traitement anti-inflammatoire non stéroïdien par voie générale, soit par des infiltrations de corticoïde. Leur efficacité est améliorée par l'association au port d'orthèses nocturnes. 3 infiltrations semblent un maximum à ne pas dépasser pour éviter l'atrophie et la fragilisation des tendons autour du nerf. Le traitement chirurgical Ses indications sont larges : il doit être proposé en première intention dans les formes sévères. Dans les formes modérées, il est indiqué en cas de résistance au traitement médical, ou de refus de celui-ci par le patient. L'intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale, en chirurgie ambulatoire. L'efficacité en est immédiate sur les douleurs et les paresthésies. La récupération d'éventuels déficits sensitifs ou moteurs peut demander quelques semaines (en cas de compression majeures des séquelles définitives sont possibles). La durée habituelle d'arrêt de travail est de deux à trois semaines. Deux techniques chirurgicales sont employées aujourd'hui :     La technique classique à ciel ouvert consiste à ouvrir le ligament annulaire antérieur par une incision située dans la paume de la main. Très rarement et en fonction de l'étiologie, le chirurgien peut être amené à faire des gestes complémentaires (osseux ou synovial). Les suites opératoires sont marquées par des douleurs sur la cicatrice, des douleurs palmaires à la torsion et une baisse de la force. Ces signes peuvent persister 3 à 6 mois. L'utilisation de la main opérée est difficile pendant les 2 à 3 premières semaines. Un arrêt de travail est généralement prescrit pour une période allant de 4 à 8 semaines en fonction de l'activité. La technique endoscopique à une voie d'abord, plus récente (1990, Dr AGEE). Elle permet de pratiquer l'ouverture du ligament annulaire antérieur par une courte incision (1 cm) dans le pli de flexion du poignet. Elle a ma préférence. L'absence de cicatrice palmaire permet au patient d'utiliser sa main dès le lendemain de l'intervention. Technique endoscopique: Après repérage du petit palmaire et du paquet vasculaire cubital, la voie d'abord pour l'introduction de l'endoscope est effectuée par une petite incision cutanée transversale dans le pli de flexion proximal du poignet, juste en dedans du petit palmaire, s'étendant transversalement sur un centimètre. Figure 4: repérage cutané de l'incision     L'aponévrose antebrachiale est incisée dans le même sens et une rugine mousse est introduite prudemment dans le canal sous le ligament annulaire en restant bien à son contact pour préparer le trajet de l'endoscope. Les dilatateurs mousses préparent le trajet de l'endoscope qui est introduit sans effort dans le canal dans l'axe du 4e doigt, en mettant le poignet en légère dorsiflexion. Le passage est parfois un peu " difficile. L'endoscope est relié à une caméra et à une source de lumière froide. Figure 5: matériel en place Le ligament annulaire antérieur du carpe formant le plafond du canal carpien est en général parfaitement visible avec ses fibres s'étendant transversalement, bien que parfois recouvert de synoviale. Son bord distal est repéré. On apprécie le contenu du canal, en particulier la synoviale, le nerf médian qui est refoulé en dehors par la gaine de l'endoscope, les tendons fléchisseurs et parfois l'arcade palmaire superficielle. Figure 6: visualisation parfaite de la face profonde du ligament Une éventuelle anomalie anatomique est recherchée, et on élimine par mobilisation des doigts toute interposition vasculaire, nerveuse ou tendineuse entre l'endoscope et le ligament. Une fois le ligament parfaitement visualisé, on peut amorcer sa section rétrograde en actionnant l'appareil comme un pistolet qui permet de faire sortir une lame tranchante au bout. Figure 7: section rétrograde du ligament sous contrôle de la vue ( on visualise le nerf médian à gauche) On vérifie de visu que la section a été complète en s'assurant que rien ne tende entre les deux berges du L.A.A. Après retrait du scope, une éventuelle hémostase par compression est effectuée. La fermeture cutanée est faite par un surjet. Un pansement légèrement compressif est mis en place sans aucune immobilisation. Figure 8: pansement simple et mobilisation immédiate

Evolution habituelle après la chirurgie
Le patient est revu le lendemain; un simple petit pansement collant est mis en place ; on l'encourage à mobiliser ses doigts immédiatement sans forcer pendant 3 semaines.

Il n'y pas de pansement à faire ni de rééducation à envisager.

Il est normal d'avoir un peu mal la première journée après l'intervention.
Ces douleurs disparaissent en prenant un antalgique banal .
La douleur de l'intervention disparaît en 1 à 2 jours.
En cas de travail manuel, un arrêt de travail de 2 à 3 semaines est habituel.
La région palmaire, la base du pouce et du 5e doigt restent sensibles à la pression pendant 1 à 2 mois.
La force et la sensibilité complète reviennent en fonction de leur degré d'altération pré-opératoire.

CONCLUSION
Le syndrome du canal carpien est une pathologie très fréquente.
Il concerne le plus souvent une femme de la cinquantaine ayant des " fourmis " nocturnes dans les trois premiers doigts.
L'électromyogramme confirme le diagnostic et indique sa gravité.

La chirurgie a évolué ces dernières années vers l'endoscopie qui permet, à résultat équivalent, des suites plus simples que la technique classique à ciel ouvert.
L'avantage majeur de cette technique endoscopique est la récupération plus rapide de la fonction de la main.

Elle nécessite en revanche une formation spécifique et une bonne expérience du chirurgien.

En savoir plus sur l'anatomie de la main:

	Description Shémas de la maindes doigts, musclese la main